Page 189 - 捷運工程叢書 精進版 － 33 捷運潛盾隧道混凝土環片生產實務
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臺北市政府捷運工程局
第六章 環片施工與組裝
表 6-1-3 監造工務所潛盾隧道環片使用品質抽查紀錄表
臺北市政府捷運工程局第二區工程處
潛盾隧道環片使用品質抽查紀錄表 編號：
工程名稱
施工廠商
分項工程 鑽掘隧道
名稱
抽查位置 抽查日期 年 月 日
抽查時機 ■檢驗停留點 □隨機抽查
抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目
符號說明
實際檢查情形
設計圖說、規範之抽查標準
抽查項目 （載明抽查數值及 抽查結果 備註
（定性定量）
單位）
環片外觀 預鑄品是否完整無缺角破損
Coal Tar
Epoxy 塗裝是否完整無脫漆
塗裝
施工抽查
承壓墊片 承壓墊片片間厚 mm、
黏貼 環間厚 mm 是否牢固整齊
止水條 止水條寬 mm、厚 mm
黏貼 安裝 道是否牢固整齊
環片生產序號
序號 進場日期 型式
A1 A2 A3 B C K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
缺失複查結果：
□已完成改善（檢附改善前中後照片）
□未完成改善，填具「缺點改進工作指示通知／回報單」進行追蹤改善
複查日期： 年 月 日
複查人員職稱： 簽名：
備註：
1. 抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。
2. 抽查標準及實際抽查情形應依設計圖說、規範及實際檢查情形，具體敘述量化之數值及單位。
3. 嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善者，應填具「缺點改進工作指示通知／回報單」進行
追蹤改善，本表單可先行存檔。
4. 本表由監造工務所現場人員實地抽查後覈實記載簽認。
5. 施工廠商施工自主檢查表將於檢查完成後，作為本抽查記錄表之附件存檔。
施工廠商隨同人員： 監造工務所：
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