臺北市政府捷運工程局 ○○○營造股分有限公司 模板施工自主檢查表 ~ ╳ ╱ QC 註 QC : 檢 查 人 員 簽 核 並 加 註 F 1 檢 查 日 4300mm 期 ★ 5700mm 及 時 6390mm 間 。 ★ 14-25øPVC 6-65øPVC ★ 1-200ø 2-100øPVC ★ < 1/300 75mm 1. 2. ╳ ╱ 3. 4. 工地授權代表或 現場工程師簽名: 其授權主管簽名: 178 179 7