Page 204 - 捷運工程叢書 精進版 － 28 捷運電扶梯與電梯實務
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臺北市政府捷運工程局
表 4-1-12 電梯營運前目視檢驗檢查表（1/2）
電扶梯營運前目視檢驗檢查表
站 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電梯編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電梯臺數：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
合格聲明：
承包商特此聲明，上列設備已於＿年＿月＿日目視檢驗時，經徹底檢驗，除下註記例外項目，
電梯設備之外觀、清潔已完成清理，運轉功能正常達常態使用之要件。
符合 標規範要求。且前述執行測試及檢驗為正確之記載。
例外項目註記：
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主 廠 商 ：
專業分包廠商：
勘驗代表簽名：
單位名稱： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
姓（簽）名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日 期： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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