Page 202 - 捷運工程叢書 精進版 － 28 捷運電扶梯與電梯實務

臺北市政府捷運工程局

表 4-1-11 電梯整合測試紀錄表（1/2）

電扶梯營運前目視檢驗檢查表

站名（出入口別）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電扶梯編號： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

電扶梯臺數： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

合格聲明：

承包商特此聲明，上列設備已於 年 月 日 目視檢驗時，經徹底檢驗，除下註記例外項目，
電扶梯設備之外觀、清潔已完成清理，運轉功能正常達常態使用之要件。
符合 標規範要求。且前述執行測試及檢驗為正確之記載。

例外項目註記：
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主 廠 商 ：
專業分包廠商：

勘驗代表簽名：
單位名稱： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

姓（簽）名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日 期： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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